Ke stažení

Informovaný souhlas s vyšetřením/ošetřením

Jméno a příjmení pacienta:.............................................................................................

Rodné číslo :................../................. Zdr.pojišťovna :....................................

Adresa:............................................................................................................................

Telefonní číslo : ........................................... Email:..................................................

Svým podpisem prohlašuji, beru na vědomí a souhlasím :

- jsem osoba starší 18let, osoby mladší doprovází zákonný zástupce

- POSKYTNUTÉ SLUŽBY N E N A H R A Z U J Í LÉKAŘSKOU PÉČI, VŽDY DOPORUČUJEME VYŠETŘENÍ LÉKAŘEM

- přicházím-li na vlastní žádost bez doporučení odborného lékaře, jsem si vědom/a a souhlasím, že poskytnutá terapie bude zvolena na základě diferenciálně diagnostických vyšetřovacích postupů provedených nelékařským zdravotnickým pracovníkem - registrovaným fyzioterapeutem s platným osvědčením MZČR k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě zákona 96/2004 Sb. O nelékařských zdravotnických pracovnících v platném znění

- byl jsem předem seznámen s odměnou za poskytnuté služby dle platného ceníku zdravotnického zařízení; NZZ nemá smlouvy se zdravotními pojišťovnami

- byl/a jsem seznámen/a s účelem, povahou, předpokládaným prospěchem, následcích a možných rizicích navrhovaných zdravotních služeb a byl/a jsem poučen/a o tom, zda navrhované zdravotní služby mají nějakou alternativu a zda mám možnost zvolit si z několika alternativ

- byl/a jsem seznámen/a s léčebným režimem a vhodnými preventivními opatřeními

- byl/a jsem poučen/a o právu svobodně se rozhodnout o postupu při poskytování zdravotních služeb mé osobě

- nezamlčel/a jsem žádné mně známé údaje o mém zdravotním stavu, které by mohly nepříznivě ovlivnit moji léčbu či ohrozit mé okolí, zejména rozšířením infekční choroby

- s mými osobními údaji bude nakládáno dle zákona 101/2000Sb. o ochraně osobních údajů a dle § 120 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách)

Prohlašuji, že jsem mohl/a klást doplňující otázky, na které mi bylo řádně odpovězeno, a že jsem informacím a poučení plně porozuměl/a a souhlasím s poskytnutím navrhovaných zdravotních služeb.

Podpis pacienta:                                                                      Podpis vyšetřujícího fyzioterapeuta:

Datum:                                                                                      Datum: